城本クリニック公式TOP　>　写メ診断

写メ診断

お送りいただいた写メ診断には、できるだけ迅速に返信します。知識豊富な専門医が親切、丁寧にお答えします。 施術に関してはもちろん、どんな内容でもお気軽にお問合せ下さい。男性の方もお気軽にお問合せ下さい。

専門医による写メ診断

  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。

★マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 ★ なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）
お名前（フルネーム） ★ セイ 　メイ
例）シロモト　ハナコ
カルテ情報 ★
初診日： 年　 月　 日
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例）2010年 3月 20日
診察券番号：
メールアドレス ★
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 ★
確認のためにもう一度入力して下さい。
生年月日 ★
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
電話番号 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678
性別 ★ 女性　　 男性
お近くの医院 ★
相談の種類 ★
脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
脱毛の希望部位にチェックを入れて下さい。
相談内容 ★
ご相談内容をなるべく具体的にお書き下さい。
写真貼付 ★
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。
最大3つまで写真を添付できます。

このサイトはセキュリティが確保されています。
入力内容は第三者に読み取られませんので、ご安心下さい。

送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、
お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。

  • できるだけ迅速（24時間以内）に返信します。
    知識豊富な専門スタッフが親切、丁寧にお答えしますので、施術に関してはもちろん、どんな内容でもお気軽にお問合せ下さい。
    男性の方もお気軽にお問合せ下さい。

  • お電話でのご予約・お問い合わせはこちら 0120-107-929 携帯電話・PHSからでもOK！ 通話料無料でご利用頂けます。お気軽にご連絡下さい。

RECOMMEND　こちらもおすすめ　クリニック専売品を見る

ご予約・お問い合わせお気軽にご連絡下さい 0120-107-929 無料 24H OK メール相談 無料 カウンセリング予約
全国の城本クリニック 35年以上の歴史と実績

全国の城本クリニック

クリニック案内へ

診療時間　10:00～19:00　完全予約制

35年以上の歴史と実績、そして信頼を誇る美容外科