中文网站韓国語英語

無料カウンセリング予約

ご予約前にご確認ください

初診の患者様へ:当院では初診のカウンセリングは無料ですので、安心してお越し下さい。

再診の患者様へ:コースご契約中の治療や手術後の検診のご予約は、お電話でのみ受け付けております。診察券に記載の各クリニック直通ダイヤルまでお電話ください。

未成年の方へ

未婚で未成年の方は、親権者の同意書が必要です。また、未成年でかつ高校生以下の方は、同意書ご持参の上、親権者の同伴をお願いします。

無料カウンセリング予約

  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • 医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
  • カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。
  • 初診でのカウンセリングは無料です。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 必須 なし(初めてご来院いただく方)
あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方)
お名前(フルネーム) 必須 セイ  メイ
例)シロモト ハナコ
カルテ情報 必須
生年月日: 年  月 
例)1985年 10月 17日
初診日: 年  月 
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例)2010年 3月 20日
診察券番号:
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
確認のためにもう一度入力して下さい。
年齢 必須
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
例)25歳
性別 必須 女性   男性
電話番号 必須 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例)090 - 1234 - 5678
カウンセリング日時
Calendar Loading
Calendar Loading
第1希望日 必須
第2希望日
第3希望日
ご希望場所 必須
ご希望内容 必須
相談の種類 必須
相談内容
どんなお悩み、ご質問でも結構ですので、お気軽にご相談下さい
写真貼付
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。
ご覧になった媒体
  • 雑誌(全国紙もしくは地域紙)
  • 雑誌(週刊誌)
  • TV-CM
  • モバイル
  • 新聞広告
  • タウンページ
  • 看板
  • インターネット
  • 配布チラシ
  • 友人紹介
  • 相談・紹介センター
  • その他(
お手数ですがアンケートにお答え下さい。

このサイトはセキュリティが確保されています。
入力内容は第三者に読み取られませんので、ご安心下さい。

送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、
お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。

  • できるだけ迅速(24時間以内)に返信します。
    知識豊富な専門スタッフが親切、丁寧にお答えしますので、施術に関してはもちろん、どんな内容でもお気軽にお問合せ下さい。
    男性の方もお気軽にお問合せ下さい。

  • お電話でのご予約・お問い合わせはこちら 0120-107-929 携帯電話・PHSからでもOK! 通話料無料でご利用頂けます。お気軽にご連絡下さい。
ご予約・お問い合わせお気軽にご連絡下さい 0120-107-929 無料 24H OK メール相談 無料 カウンセリング予約
全国の城本クリニック 30年以上の歴史と実績

全国の城本クリニック

クリニック案内へ

診療時間 10:00~19:00 完全予約制

30年以上の歴史と実績、そして信頼を誇る美容外科