カウンセリング予約

美容外科 長崎院 | 長崎の美容外科なら城本クリニック長崎院ホーム　無料カウンセリング予約

お気軽にご相談下さい

無料カウンセリング予約

  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • 医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
  • カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 必須 なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）
お名前（フルネーム） 必須 セイ 　メイ
例）シロモト　ハナコ
カルテ情報 必須
初診日： 年　 月　 日
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例）2010年 3月 20日
診察券番号：
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
確認のためにもう一度入力して下さい。
生年月日 必須
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
性別 必須 女性　　 男性
電話番号 必須 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678
カウンセリング日時
Calendar Loading
Calendar Loading
第1希望日 必須
第2希望日
第3希望日
ご希望場所 必須
ご希望内容 必須
相談の種類 必須
脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
脱毛の希望部位にチェックを入れて下さい。
相談内容
ご相談内容をなるべく具体的にお書き下さい。
写真貼付
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。
メール配信 城本クリニックからのおすすめ情報など、メール配信を希望しますか？
希望する　　 希望しない

このサイトはセキュリティが確保されています。
入力内容は第三者に読み取られませんので、ご安心下さい。

送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、
お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。

pagetop