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ご来院の有無 必須 なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）
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例）シロモト　ハナコ
カルテ情報 必須
初診日： 年　 月　 日
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例）2010年 3月 20日
診察券番号：
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ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
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未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
性別 必須 女性　　 男性
電話番号 必須 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678
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